CDH Studie für Feten mit moderater Lungen Hypoplasie

 

Patientinnen werden zur Zeit eingeladen, an einer klinischen Studie (link) teilzunehmen, die auf den Effekt der pränatalen Therapie, bei Kindern mit isolierter CDH und moderater Lungenhypoplasie, blickt. Diese Kinder haben eine durchschnittliche Überlebensrate von 50 % und ein 30 %iges Risiko, dass sie zumindest für einen Monat nach der Geburt Sauerstofftherapie benötigen.

 

Wir hoffen, dass die Behandlung vor der Geburt, das Lungenwachstum so stimuliert, dass das Risiko für ein assoziiertes postnatales Versterben und verlängerte Sauerstofftherapie minimiert wird. Diese Studie basiert auf vorherigen Erfahrungen (link) mit Kindern die einen schweren Fall von Zwerchfellhernie hatten. In diesen Fällen wurde der postnatale Krankheitsverlauf und das Lungenwachstum durch die pränatale Platzierung des Ballons in der Luftröhre verbessert. Das heißt die Sterblichkeitsrate und der Bedarf an Sauerstoff nach der Geburt gingen im Vergleich zu pränatal unbehandelten Kindern zurück.

 

Ob die pränatale Trachealokklusion mit einem Ballon wirklich den Krankheitsverlauf bei Kindern mit moderater Zwerchfellhernie verbessert kann noch nicht gesagt werden, da bis daher FETO nur für Kinder mit schwerer Zwerchfellhernie angeboten wurde.

 

Die Studie wird offiziell im englischen wie folgt genannt:“RANDOMIZED TRIAL OF FETOSCOPIC ENDOLUMINAL TRACHEAL OCCLUSION (FETO) VERSUS EXPECTANT MANAGEMENT DURING PREGNANCY IN FETUSES WITH LEFT SIDED AND ISOLATED CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA AND MODERATE PULMONARY HYPOPLASIA”. The acronym used is ‘TOTAL’ (Tracheal Occlusion To Accelerate Lung growth)

 

Studienbedingungen.

 

Wer darf an der Studie teilnehmen?	Wer darf nicht an der Studie teilnehmen?
Mütter, älter als 18 Jahre	Mütter die sich keiner "Randomisierung" unterziehen wollen
Einlingsschwangerschaften	Mehrlingsschwangerschaft
Einverständniserklärung abgegeben	kein Einverständnis
Zwerchfellhernie links	rechtsseitige oder beidseitige Zwerchfellhernie
Keine assoziierten Begleiterkrankungen	Zusätzliche Probleme
Schwangerschaft nicht älter als 32 SSW und 5 Tage	Ballon kann nicht vor 32 SSW und 6 Tagen platziert werden
Moderate Lungenhyoplasie LHR: 25-34.9 % (Position der Leber nicht relevant) OR 35-44.9 % mit Leber in der Brusthöhle zuletzt gemessen an 32 SSW und 5 Tagen	Schwerwiegende Lungenhypoplasie Milde Lungenhypoplasie
Akzeptiert die Verantwortung zu einem FETO Zentrum für die Ballon Entfernung zurück zu kommen	Mütterliche Komplikationen oder technische Limitationen machen die Operation unmöglich
Cervix-Länge mehr als 15 mm	Cervix-Länge unter 15 mm zum Zeitpunkt der Randomisierung

 

Vorrausgesetzt die Patientin ist damit einverstanden, kann der zuständige Arzt deren Patienteninformationen hier auf der Seite eintragen. Diese Informationen werden dann mit der obenstehende Checkliste verglichen und eine individuelle Prognose für die Patienten wird kalkuliert. Wir werden auch entscheiden, ob die Patientin für die Studie in Frage kommt. Wenn Patientinnen oder Ärzte fragen zur diesen Einschlusskriterien haben, könne sie sich jederzeit an ein FETO Zentrum wenden.

 

Evaluation und Aufnahme in die Studie

 

Patienten die bereit sind an der Studie teilzunehmen, werden in Kontakt mit einem der FETO Zentren gebracht.

 

Die Mütter werden nach ihrem Einverständnis für eine erneute Untersuchung gefragt. Wenn die oben aufgeführten Kriterien nicht getroffen werden, wird dem jeweiligen Fall entsprechend verfahren.

 

Wenn die Einschlusskriterien jedoch auf die Mutter zutreffen, wird sie in Länge über die Studie informiert. Zuerst wird sie dann mit einem Spezialisten für Fetalmedizin sprechen, und, falls das noch nicht an ihrem Heimat-Perinatalzentrum geschehen ist, mit einem Neonatologen und einem Kinderchirurgen.

 

In diesem Beratungsgespräch werden die Konsequenzen der angeborenen Zwerchfellhernie ausführlich erläutert. Die pros und contras der Teilnahme, so wie die (logistischen) Konsequenzen der pränatalen Intervention werden diskutiert. Der geplante Geburtsort ist ein sehr wichtiger Punkt der Beratung.

 

Wenn die Studienteilnahme als Möglichkeit in Betracht kommt, wird die Mutter gebeten ihr Einverständnis zum Eintritt in die Studie abzugeben. Danach wird das FETO Zentrum sich auf der Internetseite einloggen, wo eine Checkliste ausgefüllt wird. Nur mit der Einverständniserklärung und wenn alle Kriterien erfüllt werden, wird die Patientin offiziell in die Studie aufgenommen. Mutter und Kind werden entweder der Gruppe mit der FETO Operation vor der Geburt, oder der Gruppe mit abwartendem Management während der Schwangerschaft zugeteilt. Die neonatologische Betreuung erfolgt nach internationalen Richtlinien. Falls sie der FETO Gruppe zugeteilt werden, wird ein Termin zur Ballon Applikation und Entfernung vereinbart.

 

Nach der Randomisierung

 

Die Patientinnen, die zu der FETO Gruppe zugeteilt wurden, werden diese Operation zwischen 30 und 32 SSW erhalten. Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes kann abhängig von der Erholung und dem Auftreten von unerwarteten Ereigissen zwischen weniger als einem Tag und mehreren Tagen variieren. Der Ballon muss idealer Weise vor der Geburt, oder wenn die Geburt früher eintritt, während oder direkt nach der Geburt entfernt werden. Es ist ratsam, dass die Patienten in dieser Zeit in der Nähe des Zentrums bleiben, in dem der Ballon platziert wurde. Wenn keine weiteren Probleme auftreten, wird die Ballon Entfernung für nach der 34sten SSW angesetzt.

 

Diejenigen, die der Gruppe des abwartenden Managements während der Schwangerschaft zugeteilt wurden, werden im gesamten Verlauf der Schwangerschaft begleitet. Diese Patienten oder ihre Ärzte werden gebeten, den weiteren Verlauf der Schwangerschaft weiter zu geben. Dies beinhaltet Informationen zum Lungenwachstum und zum postnatalen Werdegang der Kinder.

 

Die Geburt wird im besten Fall vom einweisenden Arzt so geplant, das sie in dem nächstgelegen Zentrum mit der meisten Erfahrung im Bereich der angeborenen Zwerchfellhernie und einer neonatologischen Intensivstation stattfinden kann. Die Kinder werden zu gegebenem Zeitpunkt operiert. Richtlinien dazu wie solche Kinder am besten postnatal behandelt werden, wurden von einem Team aus Experten editiert und können als solche genutzt werden.

 

Was sind die Nebeneffekte von FETO?

 

Unabhängig von der pränatalen Operation muss man immer daran denken, dass das Kind eine Zwerchfellhernie hat. Dies ist eine Erkrankung mit einer eignen Prognose und eigenen Nebeneffekten vor und nach der Geburt. Einige von diesen bleiben auch dann vorhanden, wenn die FETO Operation pränatal ausgeführt wurde.

 

Die häufigste und wichtigste Komplikation der FETO ist der vorzeitige Blasensprung mit vaginalem Fruchtwasserverlust. Dieses Problem taucht bei 5 % der Fälle innerhalb der ersten Woche auf, und bei 20 % der Fälle innerhalb der ersten 6 Wochen. Wir können hier keine Daten zeigen, die sich auf spät in der Schwangerschaft stattgefundene Operationen beziehen, da von diesen bisher noch nicht viele durchgeführt wurden.

Der vorzeitige Blasensprung kann zur Frühgeburt führen. Die Konsequenzen, die aus der Frühgeburt entstehen, hängen von dem Gestationsalter ab. Da FETO in dieser Studie nur ab der 30-32 SSW angeboten wird, ist zu hoffen, dass solche Konsequenzen selten bleiben.

 

Eine andere Sorge ist, dass der Ballon die Trachea beschädigen könnte. Tierexperimente haben bereits gezeigt das der Ballon keine ernsten Schäden an der Trachea anrichtet. Dies bestätigt auch unsere Erfahrung mit der Mehrheit der Kinder nach FETO. Allerdings konnten lokale Aufhellungen an der Trachea beobachtet werden. Es ist unklar, ob diese Aufhellungen durch den Ballon, den Tubus (der auch einen Ballon hat) oder durch andere mit der Zwerchfellhernie assoziierte Probleme auftreten. Man muss aber in Erwägung ziehen, dass dies durch den Ballon bedingt sein kann. Diese Aufhellungen selbst führten zu einigen wenigen Fällen mit Atmungsproblemen. Doch diese waren für gewöhnlich temporär.

 

Trotz der großen Erfahrung der FETO Zentren kann die pränatale Intervention zu lokalen Blutungen oder Wundinfektionen an der Eintrittsstelle der Instrumente führen.

 

Was, wenn es Probleme gibt?

 

Beides, die pränatale Trachealokklusion und die Intensivmedizinische Behandlung nach der Geburt,  sind gut beschriebene Therapien. Die Studie die diese beiden Methoden miteinander vergleicht findet im Rahmen der generellen Haftpflichtversicherung der Krankenhäuser statt, in denen die FETO Interventionen ausgeführt werden.

 

Jegliche Beanstandungen über die Art wie Patienten während der Studie behandelt werden, oder jede andere Beschwerde kann mit den Wissenschaftlern des FETO Zentrums oder den lokalen Ärzten besprochen werden. Sie werden alle Fragen bestmöglich beantworten. Es gibt auch die Möglichkeit wie für jeden Patienten außerhalb einer Studie, sich formal über den zuständigen Krankenhausmitarbeiter zu beschweren. Wenn ein Schaden aus Fahrlässigkeit entsteht, dürfen rechtliche Schritte eingeleitet weden.

 

Was wird während der Studie gemessen?

 

Während der Schwangerschaft:

 

• Lungenwachstum
• Ballon Position (wenn operiert)

 

Nach der Geburt:

 

• Sauerstoffbedarf
• Bedarf an Medikamenten zur Behandlung von Lungen Hypertonien
• Bedarf einer Herz-Lungen-Maschiene
• Tag der Operation und Wird ein Patch zum Verschluss des Defektes benötigt
• Auftreten von Hirnschäden, Infektionen, Frühgeburtlichkeit, Reflux

 

Im späteren Leben werden die Kinder für folgendes Untersucht:

 

• Lungenfunktion mit einem Jahr
• Neurologische Entwicklung mit einem und zwei Jahren

 

 

Im Falle des kindlichen Todes wird der Todeszeitpunkt notiert und die Todesursache erfragt.

Im Falle des kindlichen Todes wird immer zu einer sogenannten Obduktion geraten. Die Ergebnisse davon würden auch erfragt werden.